Formularz i druki do pobrania

  1. Oświadczenie o upoważnieniu/odmowie upoważnienia dla osoby bliskiej do informacji o stanie zdrowia i udzielanych swiadczeniach zdrowotnych oraz dokumentacji medycznej 2022-02-241_oSwiadczenie_pacjenta_o_upowaZnieniu_odmowie_upowaZnienia_do_uzyskiwania_informacji__dokumentacji_medycznej.pdfPOBIERZ 
  2. Odwołanie Oświadczenie o upoważnieniu osoby bliskiej do informacji o stanie zdrowia i udzielanych swiadczeniach zdrowotnych2022-02-242_odwoLanie_oSwiadczenia_pacjenta_o_upowaZnieniu_do_uzyskiwania_informacji_dokumentacji_medycznej.pdfPOBIERZ
  3. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej 2022-02-243_wniosek_o_udostEpnienie_dokumentacji_medycznej.pdfPOBIERZ
  4. Upoważnienie jednorazowe do udostępnienia dokumentacji medycznej2022-02-244_____upowaZnienie_jednorazowe_do_wydania_dokumentacji_medycznej.pdfPOBIERZ
  5. Zgoda opiekuna prawnego osoby do 18 roku życia na udzielenie świadczenia zdrowotnego w obecności opiekuna faktycznego oraz na udzielenie opiekunowi faktycznemu informacji 5._oswiadczenie_przedstawiciela_ustawowego_pacjenta_do_18_roku_zycia.pdfPOBIERZ
  6. Formularz opinii, reklamacji  formularz_opinii.pdf POBIERZ  Opinie można przesyłać na adres email opinie@megamed.pl
  7. Informacja o znieczuleniu i ankieta anestezjologiczna na potrzeby zabiegów w Chirurgii Jednego Dnia2022-02-247._informacje_o_znieczuleniu_i_ankieta_anestezjologiczna.pdfPOBIERZ
  8. Porada Receptowa WYBIERZ 
  9. Medycyna Pracy - Karta konsultacyjna diabetologiczna do badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami medycyna_pracy___karta_konsultacyjna_diabetologiczna.pdfPOBIERZ
  10. Medycyna Pracy - Karta informacyjna udokumentowanie kontroli nad przebiegiem cukrzycy przez lekarza prowadzącego dla potrezb oceny predyspozycji zdrowotnych do pracy zawodowej medycyna_pracy___karta_konsultacyjna___udokumentowanie_kontroli_cukrzycy.pdfPOBIERZ
  11. Medycyna Pracy - Ankieta dla nauczycieli 2022-02-24ankieta_dla_nauczycieli___mp_08.09.2021.pdfPOBIERZ
  12. Regulamin sprzedaży usług medycznych dla MegaMed sp. z o.o. w Bełchatowie 

 

 

Formularz

Formularz rezygnacji z wizyty

 

Projektowanie stron internetowych Master-NET | Drukarnia etykiet samoprzylepnych