Formularz Medycyna Pracy

Rodzaj skierowania:
Wstępne Okresowe Kontrolne

Działając na podstawie art. 229 §4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy, kieruję na badanie lekarskie:

1. DANE PRACOWNIKA

Pan / Pani:
Nr Pesel:
Zamieszkały:
Nazwa zakładu pracy:
Zatrudnionego lub podejmującego pracę na stanowisku
Charakterystyka stanowiska pracy:

2. CZYNNIKI SZKODLIWE, NIEBEZPIECZNE LUB/I UCIĄŻLIWE NA STANOWSIKU PRACY

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy, czynników niebezpiecznych, szkodliwych lub uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników i pomiarów - należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkości narażenia lub ekspozycji, tzn. wartość wykonanych pomiarów w obniesieniu do NDN lub NDS (krotność NDN lub NDS) i czas oddziaływania danego czynnika na pracownika (np. amoniak ¼ NDS – 2 godz. na zmianę roboczą lub benzen poniżej ½ NDS prze 3 godz. w tygodniu). W przypadku hałasu proszę wpisać równoważny poziom hałasu, (wartość LEX8h) Pola wyniki pomiarów, czas narażenia nie mogą pozostać niewypełnione – w przypadku braku pomiarów należy wpisać lub wybrać z rozwijanego menu - brak wyników pomiarów i podać tylko czas narażenia

I. Czynniki fizyczne
II. Pyły
III. Czynniki chemiczne
IV. Czynniki biologiczne
V. Inne czynniki
Łączna liczba czynników niebezpiecznych i szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:

3. KONTAKT DO OSOBY WYSTAWIAJĄCEJ SKIEROWANIE

Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Adres email:
Projektowanie stron internetowych Master-NET | Agencja reklamowa DHR Kontakt